Quali sono i criteri di scelta degli innesti per la ricostruzione del legamento crociato anteriore? Ne parliamo con il dottor Francesco Saccia, specializzatosi in Ortopedia e Traumatologia nel 2006 presso l’Università degli Studi di Torino e da gennaio 2022 Chirurgo del ginocchio presso la Clinica Humanitas Cellini di Torino.
Che cosa si intende per ricostruzione del legamento crociato anteriore?
Ricostruire il crociato anteriore significa sostituirlo con un tendine prelevato dal paziente stesso (autoinnesto o autograft) o con un tendine prelevato da cadavere (alloinnesto o allograft), che viene fissato nell’osso con vari sistemi. Il legamento crociato anteriore, infatti, ha una capacità di guarigione scarsa, eccetto che per alcune specifiche lesioni, e quindi, quando è danneggiato, nella maggior parte dei casi va sostituito. Una delle variabili nell’ambito della ricostruzione del crociato anteriore è la scelta del tendine utilizzato per sostituirlo.
Noi scegliamo il tendine in base al tipo di paziente che abbiamo di fronte. In particolare, nel caso dell’autoinnesto abbiamo la possibilità di scegliere tra quattro tendini diversi: il semitendinoso con o senza il gracile (flessori del ginocchio), il tendine rotuleo, il tendine quadricipitale (entrambi estensori del ginocchio) e il peroniero lungo (un tendine della caviglia). Tra questi quattro tendini, scegliamo di volta in volta quello che riteniamo più adatto al paziente che dobbiamo operare.
Quali sono i criteri che guidano questa scelta?
Ad oggi non esistono linee guida basate su una forte evidenza scientifica relative ai criteri di scelta degli innesti per la ricostruzione del legamento crociato anteriore. Le nostre scelte sono quindi dettate dall’esperienza e dai dati che emergono dagli studi scientifici pubblicati in letteratura.
Per la scelta del tendine da utilizzare ci basiamo innanzitutto sul tipo di attività sportiva e/o lavorativa praticata dal paziente, ma non solo: teniamo conto anche del sesso e dell’età, oltre che della presenza di eventuali comorbilità. Per esempio, in un ragazzo che presenta un deficit di coagulazione (quindi più esposto al sanguinamento) la scelta ricade sul peroniero lungo, una scelta poco comune in Europa, perché, quando viene prelevato, è il tendine che determina minor sanguinamento.
E ancora: nelle donne utilizziamo il tendine quadricipitale con minore frequenza che nei maschi, in quanto è associato a una difficoltà più accentuata nel recupero dell’estensione rispetto agli uomini. Nelle donne, inoltre, in genere non proponiamo il prelievo del tendine rotuleo sia perché prevede un’incisione ampia e quindi una cicatrice che può essere considerata più fastidiosa dal punto di vista estetico, sia per la maggiore probabilità di incorrere in un dolore anteriore post-prelievo rispetto agli uomini.
Come orientate la scelta dell’innesto rispetto all’attività lavorativa o sportiva?
Cerchiamo di scegliere sempre il tendine che sia il più compatibile possibile con l’attività svolta dal paziente, lavorativa e/o sportiva che sia.
Per esemplificare, in una persona che sta molto spesso inginocchiata come un piastrellista, non utilizziamo il tendine rotuleo perché prelevarlo potrebbe procurare dolore durante lo svolgimento dell’attività lavorativa nella sede del prelievo. Per lo stesso motivo preferiamo non effettuare il prelevo del tendine rotuleo neppure in uno sportivo che pratica arti marziali e deve stare molto tempo inginocchiato sul tatami, perché la presenza di una cicatrice dolorosa sulla zona di appoggio ne comprometterebbe la performance. Evitiamo l’utilizzo di questo tendine anche in persone che praticano sport di salto (per esempio, la pallavolo) perché sono molto esposte a dolore nella zona anteriore del ginocchio.
Per quanto riguarda i calciatori di livello agonistico, particolarmente soggetti a lesioni muscolari a carico dei flessori e a sollecitazioni rotatorie sul ginocchio, preferiamo non utilizzare il semitendinoso e il gracile che, oltre a essere flessori, sono rotatori interni e protettori del ginocchio in rotazione. Inoltre, dal momento che il semitendinoso e il gracile agiscono in sinergia con il legamento collaterale mediale nella stabilizzazione del ginocchio, evitiamo di prelevarli in persone che hanno avuto una lesione del collaterale mediale. In un calciatore quindi, orientativamente, la nostra prima scelta in questo momento è il tendine quadricipitale.
Negli sciatori e nei giocatori di hockey stiamo invece privilegiando l’utilizzo del peroniero lungo, dal momento che la caviglia non è sollecitata in quanto bloccata dallo scarpone; questo ci consente di evitare prelievi a carico del ginocchio (articolazione molto sollecitata in questi sport), facilitandone peraltro la riabilitazione.
E nel caso delle revisioni?
La possibilità di utilizzare ben quattro tendini diversi ci consente di effettuare quasi sempre un autoinnesto anche nei pazienti in cui alcuni tendini siano già stati utilizzati.
Prediligiamo infatti l’autoinnesto rispetto all’utilizzo di un allograft da cadavere, in quanto quest’ultimo ha tempi di integrazione (e quindi di recupero) più lunghi ed è peraltro gravato, nei ragazzi sotto i 18 anni, da un maggior tasso di fallimenti.
Ovviamente nel caso delle lesioni multilegamentose, che interessano 3 o più legamenti, l’impiego di un tendine di banca è un’opzione spesso inevitabile.
Quali sono i criteri di scelta nei bambini?
Nel caso delle ricostruzioni del crociato anteriore in età pediatrica, siamo vincolati al prelievo di tendini che non prevedono l’utilizzo di parti di osso.
È infatti necessario evitare di danneggiare i nuclei di accrescimento (il tessuto che favorisce la crescita delle ossa lunghe come il femore e la tibia), che sono ancora presenti nei soggetti di età inferiore ai 14-16 anni.
Tradizionalmente nei bambini sono sempre stati utilizzati il semitendinoso e il gracile; in realtà adesso possiamo utilizzare anche il tendine quadricipitale senza osso e, come seconda scelta, il peroniero lungo.
La scelta dell’innesto viene quindi sempre personalizzata…
Esattamente, noi costruiamo l’intervento e la scelta dell’innesto sul singolo paziente, proprio come un vestito cucito su misura.
La possibilità di variare l’innesto dipende molto dalla tecnica che utilizziamo (la tecnica all-inside), che è molto versatile e compatibile con qualsiasi tendine.
Il processo decisionale è condiviso con il paziente stesso, al quale vengono spiegati i pro e i contro della scelta (ogni innesto presenta infatti vantaggi e svantaggi) e, grazie al confronto, arriviamo a definire l’innesto più adatto a ogni singola persona.
